診療予約の申込

 

下記のフオームに必要事項を記入し、「送信」をクリックして下さい。

注意事項とお願い

①動作確認に必要な取扱説明書や附属品は必ず持参して下さい。

②「おもちゃの名前」と「製造者又は販売者」が分らない時は "不明"   と記入して下さい。記入しないと送信できません。

③ ◎は一つのみ選択できます。❒は複数の選択ができます。

メモ: * は入力必須項目です